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來(lái)源：鹽田區(qū)司法局發(fā)布時(shí)間：2019-11-25
※可直接填寫(xiě)也可參照另行制作※
申請(qǐng)行政復(fù)議申明事項(xiàng)
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申 請(qǐng) 人 | 單位或姓名 |
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代 理 人 | ||
聯(lián)系電話 |
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被申請(qǐng)人 |
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申請(qǐng)復(fù)議的 行政行為 |
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知道行政行為 的時(shí)間 | 年 月 日 | |
復(fù)議請(qǐng)求（打√） | 撤銷(xiāo)□/變更□/責(zé)令履行□/確認(rèn)違法□ | |
是否已向法院起訴 |
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是否已向其他機(jī)關(guān) 申請(qǐng)行政復(fù)議 |
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本人保證所提供資料均為真實(shí)（簽名）： 年 月 日 | ||
填 寫(xiě) 說(shuō) 明
一、申請(qǐng)人一欄
單位或姓名一項(xiàng)：申請(qǐng)人為法人或其他組織的，填寫(xiě)法人或者其他組織的名稱；申請(qǐng)人為自然人的，填寫(xiě)姓名。例：對(duì)《工傷認(rèn)定書(shū)》不服，用人單位申請(qǐng)行政復(fù)議的，填寫(xiě)用人單位名稱；傷者或者家屬申請(qǐng)行政復(fù)議的，填寫(xiě)傷者或者家屬姓名。
代理人一項(xiàng)：申請(qǐng)人如果委托他人代理的，填寫(xiě)被委托人的姓名。
聯(lián)系電話一項(xiàng)：填寫(xiě)申請(qǐng)人（或代理人）的電話號(hào)碼，固定電話、移動(dòng)電話均可。
二、被申請(qǐng)人一欄
填寫(xiě)作出行政行為的行政機(jī)關(guān)的名稱，一般情況下，即在有關(guān)行政文書(shū)上蓋章的單位。例：對(duì)《工傷認(rèn)定書(shū)》不服，該認(rèn)定書(shū)蓋章的單位是深圳市人力資源和社會(huì)保障局，此欄就填寫(xiě)深圳市人力資源和社會(huì)保障局。
三、申請(qǐng)復(fù)議的行政行為一欄
填寫(xiě)有關(guān)行政文書(shū)的名稱和文號(hào)。例：對(duì)《工傷認(rèn)定書(shū)》不服，填寫(xiě)深人社認(rèn)字（×）【2012】第×××號(hào)《工傷認(rèn)定書(shū)》。
四、知道行政行為的時(shí)間一欄
填寫(xiě)簽收、取得有關(guān)行政文書(shū)或知道行政行為的時(shí)間。例：對(duì)《工傷認(rèn)定書(shū)》不服，簽收時(shí)間與蓋章時(shí)間不一致，以簽收或者知道的時(shí)間為準(zhǔn)。
五、復(fù)議請(qǐng)求一欄：在相應(yīng)的請(qǐng)求后面打“√”。
六、是否已向法院起訴一欄：未就本次復(fù)議的行政行為向法院提起行政訴訟的，填寫(xiě)否或沒(méi)有。
七、是否已向其他機(jī)關(guān)申請(qǐng)行政復(fù)議一欄：同上。
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