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　　2019年5月9日下午16時30分左右,鹽田區(qū)鹽田街道深圳地鐵8號線一期工程8132標(biāo)段二工區(qū)在對砂漿車進行清理作業(yè)時發(fā)生一起機械傷害事故,造成1人死亡。根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）的有關(guān)規(guī)定，鹽田區(qū)政府成立了由市住房建設(shè)局、區(qū)紀(jì)委監(jiān)委機關(guān)、區(qū)住房建設(shè)局、區(qū)應(yīng)急管理局、區(qū)總工會、鹽田街道辦、鹽田公安分局組成的深圳市地鐵8號線8132標(biāo)段二工區(qū)“5.9”機械傷害死亡事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組）。

　　為查明事故發(fā)生經(jīng)過，查清事故發(fā)生的技術(shù)原因，事故調(diào)查組聘請專家進行技術(shù)鑒定分析，提交技術(shù)分析報告。事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘查、查閱資料、調(diào)查取證、專家技術(shù)分析等，查明事故發(fā)生的原因、經(jīng)過、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失等情況，認(rèn)定事故性質(zhì)和責(zé)任，提出對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議。同時，針對事故原因及暴露出的問題，提出事故防范措施建議。調(diào)查情況如下：

　　一、事故基本情況

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　　深圳地鐵8號線一期工程8132標(biāo)段，工程造價305095.5萬元，線路全長12.341公里，包含6站6區(qū)間及蓮塘主變電所。下設(shè)一工區(qū)和二工區(qū)，一工區(qū)包含三站三區(qū)間及蓮塘變電所，二工區(qū)包含三站三區(qū)間。

　　事故發(fā)生區(qū)域為鹽田路站盾構(gòu)始發(fā)井，屬于二工區(qū)管轄的二工點（以下簡稱二工點）。

　　（二）事故相關(guān)單位概況

　　1.建設(shè)單位：深圳市地鐵集團有限公司

　　深圳市地鐵集團有限公司成立于1998年7月31日，企業(yè)代碼：91440300708437873H,地址：深圳市福田區(qū)福中一路1016號地鐵大廈，企業(yè)類型：有限責(zé)任公司（國有獨資），法定代表人：林某德，深圳地鐵8號線8132負(fù)責(zé)人：唐某。

　　2.總承包單位：中國交通建設(shè)股份有限公司

　　中國交通建設(shè)股份有限公司，成立于2006年10月08日，統(tǒng)一社會信用代碼：91110000710934369E,公司類型：其他股份有限公司（上市），法定代表人：劉某濤，地址：北京西城區(qū)德勝門外大街85號。2015年12月25日，中國交通建設(shè)股份有限公司與深圳市地鐵集團有限公司，簽訂了《深圳市城市軌道交通8號線一期工程主體工程8132標(biāo)段（蓮塘站（不含）-鹽田站）施工承包合同》，合同金額305095.5萬元，項目負(fù)責(zé)人：方某強。

　　3.施工單位：中交第二公路工程局有限公司

　　中交第二公路工程局有限公司成立于1996年1月29日，統(tǒng)一社會信用代碼：91610000220521254B,公司類型：有限責(zé)任公司（非自然人投資或控股的法人獨資），法定代表人：趙某遠(yuǎn)，地址：陜西省西安市雁塔區(qū)丈八東路262號。根據(jù)《關(guān)于深圳市城市軌道交通2號線2131標(biāo)及8號線8132標(biāo)工區(qū)劃分及調(diào)整方案的函》，中交第二公路工程局有限公司作為8號線一期主體工程8132標(biāo)段施工主體。二工區(qū)項目經(jīng)理：袁某旺，二工點項目經(jīng)理：張某豪。

　　4.勞務(wù)分包單位：深圳市勇龍建筑工程勞務(wù)有限公司

　　深圳市勇龍建筑工程勞務(wù)有限公司成立于2016年10月25日，統(tǒng)一社會信用代碼91440300MA5DN4JL7R，公司類型：有限責(zé)任公司，法定代表人：巫某龍，實際負(fù)責(zé)人：朱某。地址：深圳市龍崗區(qū)橫崗街道六約社區(qū)瑞澤佳園1棟808。2019年1月13日，深圳市勇龍建筑工程勞務(wù)有限公司與中國交通建設(shè)股份有限公司深圳市城市軌道交通8號線一期工程8132標(biāo)段二工點簽訂了深鹽區(qū)間盾構(gòu)掘進工程勞務(wù)分包合同，合同金額為1208.452萬元，施工隊隊長：彭某方。

　　5.監(jiān)理單位：深圳市中弘策工程顧問有限公司

　　深圳市中弘策工程顧問有限公司成立于2005年4月21日，統(tǒng)一社會信用代碼：91440300774113455G，公司類型：有限責(zé)任公司，法定代表人：鄭某，地址：深圳市南山區(qū)蛇口工業(yè)七路卓越維港名苑（北區(qū)）1棟E2，項目總監(jiān)：孫某奎，監(jiān)理總代：伍某文，監(jiān)理員：李某蛟。

　　（三）事故監(jiān)管單位

　　深圳市市政工程質(zhì)量安全監(jiān)督總站，隸屬于深圳市住房和建設(shè)局的下屬事業(yè)單位，接受深圳市住房和建設(shè)局的委托，負(fù)責(zé)深圳地鐵8號線的施工安全和文明施工的監(jiān)督管理。

　　二、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況

　　（一）事故發(fā)生經(jīng)過

　　2019年5月9日16時30分左右，位于地鐵8號線一期工程8132標(biāo)段二工點鹽田路站盾構(gòu)始發(fā)井的2#電瓶車載運的砂漿車底部出漿口發(fā)生堵塞，?？吭邴}田路站盾構(gòu)始發(fā)井口。施工隊長彭某方安排普工鄭某榮（死者）和普工曲木衣吾（彝族）兩人對砂漿車罐進行疏通清理，安排軌道巡檢工馬某燕在盾構(gòu)始發(fā)井口附近察看軌道。鄭某榮接通了砂漿車工作電源并啟動了設(shè)備開關(guān)，利用砂漿車內(nèi)的旋轉(zhuǎn)葉片和外接自來水進行沖洗通堵。通堵過程中，鄭某榮爬上砂漿車罐頂，踩在罐頂?shù)淖叩腊迳嫌盟芎屯习堰M行沖洗。16時35分左右，鄭某榮不慎掉進砂漿車罐體內(nèi)。

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　　現(xiàn)場作業(yè)人員曲木某吾聽到鄭某榮的叫聲后，向周圍人員大喊，附近的馬海燕聞訊立即關(guān)掉砂漿車電源開關(guān)。曲木某吾、馬某燕和彭某方爬上砂漿車后，發(fā)現(xiàn)鄭某榮趴在罐體的泥水里，三人試圖將鄭某榮拉出罐體，但是罐體內(nèi)的旋轉(zhuǎn)葉片將鄭某榮卡住無法拉動。施工隊長彭某方立即打電話給二工局項目副經(jīng)理石某，石某接到電話后趕到事故現(xiàn)場并安排人員使用氧氣、乙炔等工具切割葉片，開展解救，同時打電話通知二工點安全總監(jiān)馬某生。17時左右，馬某生將事故情況電話分別告知二工點書記劉某和項目經(jīng)理張某豪。17時10分左右鄭某榮被救出，石某立即安排車輛將鄭某榮送往中國人民武裝警察邊防部隊總醫(yī)院，18時40分到達(dá)中國人民武裝警察邊防部隊總醫(yī)院急診科，19時40分搶救無效死亡。

　　5月10日12時50分左右，張某豪通過電話（25200059）向鹽田派出所報警。5月10日15時11分，鹽田區(qū)應(yīng)急管理局接到事故報告，立即組織人員赴現(xiàn)場進行調(diào)查取證。

　　三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

　?。ㄒ唬┤藛T傷亡情況

　　死者鄭某榮，男，52歲，陜西漢中人。

　?。ǘ┲苯咏?jīng)濟損失

　　事故至今造成直接經(jīng)濟損失主要為死亡賠償金，供養(yǎng)親屬撫恤金、喪葬費和事故處理事務(wù)性費用。

　　四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

　　（一）事故發(fā)生的原因

　　1.直接原因

　　違章作業(yè)。鄭某榮違反操作規(guī)程，在未切斷電源的情況下開展砂漿車清理作業(yè)，不慎跌入啟動的砂漿車內(nèi)卷入葉輪。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五十四條“從業(yè)人員在作業(yè)過程中，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，服從管理，正確佩戴和使用勞動防護用品?！钡囊?guī)定是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因。

　　2.間接原因

　?。?）砂漿車上部開口防護缺失。砂漿車上部呈4945mm×1500mm（長×寬）的“口”字型敞開，沿長邊方向中間鋪設(shè)走道板，走道板兩側(cè)有515mm寬的空擋（事發(fā)部位），未做任何安全防護。

　?。?）現(xiàn)場安全管理不到位。經(jīng)調(diào)查，鄭某榮（死者）所在班組經(jīng)常存在未斷開電源清理砂漿車的現(xiàn)象，砂漿車上部開口防護缺失一直存在，管理人員未制止違章作業(yè)行為，未對作業(yè)現(xiàn)場存在的安全隱患排查和整治，安全管理不到位。

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　　經(jīng)過對事故原因的分析，該事故是一起因企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實不到位，現(xiàn)場安全管理缺失，施工人員違章冒險作業(yè)而導(dǎo)致的一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　　五、事故責(zé)任的認(rèn)定以及對事故責(zé)任者的處理建議

　?。ㄒ唬┫嚓P(guān)單位的責(zé)任認(rèn)定及處理建議

　　1.深圳市勇龍建筑工程勞務(wù)有限公司

　　深圳市勇龍建筑工程勞務(wù)有限公司作為項目勞務(wù)分包單位，未落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，未制定完善相關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度，作業(yè)現(xiàn)場管理缺失，未及時制止和糾正員工鄭某榮違章冒險作業(yè)的行為，對事故負(fù)有主要責(zé)任。

　　建議由區(qū)應(yīng)急管理部門依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條的相關(guān)規(guī)定對其進行處罰。

　　2.中交第二公路工程局有限公司

　　中交第二公路工程局有限公司作為項目施工單位，安全管理存在漏洞，對工人清理砂漿車相關(guān)作業(yè)中長期存在的違章作業(yè)行為，未能及時發(fā)現(xiàn)和制止，砂漿車上部開口防護缺失情況一直存在，對作業(yè)現(xiàn)場存在的安全隱患排查整治不力，對事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。

　　建議由區(qū)應(yīng)急管理部門依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條的相關(guān)規(guī)定對其處罰。

　　3. 深圳市中弘策工程顧問有限公司

　　深圳市中弘策工程顧問有限公司作為監(jiān)理單位，未及時發(fā)現(xiàn)和制止清理砂漿車相關(guān)作業(yè)中長期存在的違章行為，未及時發(fā)現(xiàn)和提出砂漿車上部開口防護缺失隱患，未認(rèn)真履行監(jiān)理職責(zé)，對事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。

　　建議由區(qū)應(yīng)急管理部門依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條的相關(guān)規(guī)定對其處罰。

　?。ǘ┫嚓P(guān)人員的責(zé)任認(rèn)定及處理建議

　　1.鄭某榮，違反操作規(guī)程，在未切斷電源情況下站在砂漿車上進行清理作業(yè)，不慎跌落至開啟的砂漿車中，對事故負(fù)有直接責(zé)任，鑒于其在事故中死亡，建議不予追究其責(zé)任。

　　2.朱某，深圳市勇龍建筑工程勞務(wù)有限公司總經(jīng)理，未建立、健全本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制，未組織制定本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計劃，未組織制定實施本單位的生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案，對事故負(fù)有管理責(zé)任。

　　建議由區(qū)應(yīng)急管理部門依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條的相關(guān)規(guī)定，對其進行處罰。

　　3.張某豪，中交第二公路工程局有限公司二工點項目經(jīng)理，事故發(fā)生后沒有及時向事故發(fā)生地政府或有關(guān)部門報告事故，事故遲報。

　　建議由區(qū)應(yīng)急管理部門依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零六條的相關(guān)規(guī)定，對其進行處罰。

　?。ㄈ┙ㄗh事故單位進行內(nèi)部處理的人員

　　1.彭某方，深圳市勇龍建筑工程勞務(wù)有限公司現(xiàn)場施工隊隊長，未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)責(zé)任，發(fā)現(xiàn)鄭某榮（死者）違章作業(yè)未及時制止，安全意識淡薄，現(xiàn)場監(jiān)督管理不到位，對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。

　　建議由深圳市勇龍建筑工程勞務(wù)有限公司依據(jù)公司管理制度對其進行處理。

　　2.張某豪，中交第二公路工程局有限公司二工點項目經(jīng)理，事故發(fā)生后沒有及時向事故發(fā)生地政府或有關(guān)部門報告事故，事故遲報。

　　建議由中交第二公路工程局有限公司依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零六條的相關(guān)規(guī)定，對其降職或撤職處理。

　　3.石某，中交第二公路工程局有限公司二工點副經(jīng)理兼機電設(shè)備部負(fù)責(zé)人，未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)責(zé)任，未見對砂漿車的檢查記錄，未及時發(fā)現(xiàn)砂漿車上部開口防護缺失情況，對事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。

　　4.馬某生，中交第二公路工程局有限公司二工點安全總監(jiān)，未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)責(zé)任，現(xiàn)場監(jiān)督管理不到位，對事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。

　　5.丁某，中交第二公路工程局有限公司二工點專職安全員，未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)責(zé)任，現(xiàn)場監(jiān)督管理不到位，對事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。

　　張某豪、石某、馬某生、丁某，建議由中交第二公路工程局有限公司依據(jù)公司管理制度對其進行處理。

　　6.孫某奎，深圳市中宏策工程顧問有限公司總監(jiān)理工程師，未認(rèn)真履行安全監(jiān)理責(zé)任，現(xiàn)場監(jiān)督管理不到位，對事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。

　　7.伍某文，深圳市中宏策工程顧問有限公司項目監(jiān)理總代，未認(rèn)真履行安全監(jiān)理責(zé)任，現(xiàn)場監(jiān)督管理不到位，對事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。

　　8.李某蛟，深圳市中宏策工程顧問有限公司項目監(jiān)理員，未認(rèn)真履行安全監(jiān)理責(zé)任，現(xiàn)場監(jiān)督管理不到位，對事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。

　　孫某奎、伍某文、李某蛟，建議由深圳市中宏策工程顧問有限公司依據(jù)公司管理制度對其進行處理。

　　六、相關(guān)部門履職情況

　　深圳市市政工程質(zhì)量安全監(jiān)督總站監(jiān)督人員共抽查工地57次，共發(fā)放監(jiān)督執(zhí)法文書92份，監(jiān)督檢查意見書47份，停工通知單1份，廣東省房屋建筑和市政工程施工質(zhì)量安全動態(tài)記分14份。監(jiān)督人員針對抽查發(fā)現(xiàn)的安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)、安全技術(shù)交底、臨時用電、特種作業(yè)人員持證、作業(yè)人員安全防護用品、“四口五臨邊”防護、高處作業(yè)、建筑起重機械維護保養(yǎng)、揚塵治理、兩制平臺、智慧工地等問題，共簽發(fā)責(zé)令整改通知書30份，相關(guān)問題均已整改完畢。

　　七、事故防范措施和整改建議

　　（一）事故相關(guān)單位要嚴(yán)格落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，深刻吸取事故教訓(xùn)，落實“四不放過”原則，切實做好今后的安全生產(chǎn)工作。

　?。ǘ┥钲谑杏慢埥ㄖこ虅趧?wù)有限公司要建立、健全安全生產(chǎn)規(guī)章制度，加強現(xiàn)場管理工作，提高管理人員素質(zhì)和風(fēng)險意識，杜絕違章作業(yè)行為。

　?。ㄈ┲薪坏诙饭こ叹钟邢薰疽訌妼σ痪€員工的安全培訓(xùn)教育，加大對作業(yè)現(xiàn)場檢查力度，針對事故中暴露的問題研究防范措施，杜絕在安全防護不足情況下進行砂漿車清洗作業(yè)。

　?。ㄋ模┥钲谑兄泻瓴吖こ填檰栍邢薰疽訌妼υO(shè)備的安全監(jiān)理工作，監(jiān)督落實對一線員工安全培訓(xùn)、技術(shù)交底，加強對違章作業(yè)的檢查力度。

　?。ㄎ澹┬袠I(yè)主管部門對工程項目建設(shè)、施工、監(jiān)理單位要加大事故上報、應(yīng)急救援、事故現(xiàn)場處理措施等方面的宣傳教育力度，杜絕事故遲報的情況再次發(fā)生。同時要繼續(xù)加強日常抽查及執(zhí)法檢查的頻次，嚴(yán)防此類安全事故再次發(fā)生。