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　　2018年10月26日07時(shí)40分許，位于深圳市鹽田區(qū)深鹽路的協(xié)和電廠(chǎng)更新項(xiàng)目工地發(fā)生一起高處墜落事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失110萬(wàn)元。

　　事故發(fā)生后，區(qū)委區(qū)政府高度重視，區(qū)安監(jiān)局立即牽頭成立了協(xié)和電廠(chǎng)“10.26”高處墜落一般事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故調(diào)查組）。

　　為查明事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)，查清事故發(fā)生的直接原因，確保事故調(diào)查的公正性和結(jié)果的權(quán)威性。 11月3日至11月19日，調(diào)查組聘請(qǐng)了市住建局的2名專(zhuān)家進(jìn)行技術(shù)分析。按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，事故調(diào)查組通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘查、查閱資料、調(diào)查取證、專(zhuān)家技術(shù)分析等，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、直接原因和間接原因、人員傷亡和財(cái)產(chǎn)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任。同時(shí)，針對(duì)事故原因及暴露出的突出問(wèn)題，提出了事故防范措施建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

　　一、基本情況

　　（一）工程概況

　　鹽田區(qū)協(xié)和電廠(chǎng)城市更新單元項(xiàng)目位于鹽田01-01號(hào)片區(qū)，西臨深鹽路，北側(cè)及東側(cè)為臨海路，西南側(cè)為海濱制藥有限公司廠(chǎng)區(qū)，場(chǎng)地內(nèi)部東側(cè)用于堆放集裝箱，西側(cè)現(xiàn)狀為辦公樓及停車(chē)場(chǎng)。規(guī)劃用地性質(zhì)為新型產(chǎn)業(yè)用地，總建筑面積144281m2。其中產(chǎn)業(yè)研發(fā)用房建筑面積101000m2。單身宿舍建筑面積35000m2，小型商業(yè)設(shè)施面積6271 m2，公共配套設(shè)施建筑面積2010 m2。地下室2層，地下室開(kāi)挖深度3.60-6.70m，設(shè)計(jì)基坑底標(biāo)高為1.30 ~-2.20m（黃海高程）。開(kāi)工時(shí)間：2018年10月23日。

　?。ǘ┫嚓P(guān)單位基本情況

　　1.建設(shè)單位：深圳市創(chuàng)世和實(shí)業(yè)有限公司，成立2015年5月6日，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：9144030033531305XR,公司類(lèi)型：有限責(zé)任公司，法定代表人：王曉穎，公司地址：深圳市鹽田區(qū)海山街道沙頭角保稅區(qū)保發(fā)大廈（配套服務(wù)樓）第十二G10。項(xiàng)目經(jīng)理：謝守亮。

　　2.總包單位：廣東鑫基建設(shè)工程有限公司，成立日期：2009年6月18日，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91440300667050655P,公司類(lèi)型：有限責(zé)任公司，法定代表人：吳炳峰，公司地址：深圳市龍崗區(qū)龍城街道龍翔大道萬(wàn)科大廈，項(xiàng)目經(jīng)理：張海軍。

　　3.監(jiān)理單位：深圳市邦迪工程顧問(wèn)有限公司，成立日期1993年9月9日，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼:914403001922440336, 公司類(lèi)型：有限責(zé)任公司，法定代表人：周巖，公司地址：深圳市福田區(qū)深南中路求是大廈西座2009室。項(xiàng)目總監(jiān)：張智風(fēng)。

　　4.勞務(wù)分包單位：深圳市建和建筑勞務(wù)有限公司，成立日期2016年3月1日，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91440300360112655C, 公司類(lèi)型：有限責(zé)任公司，法定代表人：李超，公司地址：深圳市光明新區(qū)公明街道松白路5055號(hào)信天大廈405，項(xiàng)目經(jīng)理：林臨財(cái)。

　　5.監(jiān)管部門(mén)：深圳市鹽田區(qū)住房和建設(shè)局、深圳市鹽田區(qū)城市更新局。

　　（三）事發(fā)雨棚基本情況

　　2018年5月，深圳市創(chuàng)世和實(shí)業(yè)有限公司將原協(xié)和電廠(chǎng)臨海路圍墻拆除，保留了深鹽路及鄰近深圳市海濱制藥有限公司段圍墻，2018年5月，深圳市創(chuàng)世和實(shí)業(yè)有限公司在臨海路段搭設(shè)施工圍閉與原協(xié)和電廠(chǎng)圍墻形成了閉合施工區(qū)域，使用原協(xié)和電廠(chǎng)的入口作為施工現(xiàn)場(chǎng)入口，事故發(fā)生的雨棚位于協(xié)和電廠(chǎng)城市更新項(xiàng)目西南角，屬于協(xié)和電廠(chǎng)城市更新項(xiàng)目土石方及基坑支護(hù)工程建筑紅線(xiàn)外，作業(yè)事項(xiàng)非施工許可內(nèi)容，但在城市更新及施工圍擋范圍內(nèi)，現(xiàn)用作協(xié)和電廠(chǎng)城市更新項(xiàng)目臨時(shí)堆放材料及臨時(shí)停車(chē)。

　　二、事故經(jīng)過(guò)及善后處理情況

　?。ㄒ唬┦鹿式?jīng)過(guò)

　　2018年10月25日區(qū)住建局到協(xié)和電廠(chǎng)城市更新項(xiàng)目進(jìn)行檢查，在檢查中明確要求加強(qiáng)工地范圍內(nèi)的隱患自查及做好山竹臺(tái)風(fēng)后的災(zāi)后重建工作,當(dāng)時(shí)陪同檢查的人員包括建設(shè)單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人謝守亮、監(jiān)理單位負(fù)責(zé)人、勞務(wù)分包公司負(fù)責(zé)人林臨財(cái)，當(dāng)天下午18時(shí)，林臨財(cái)與工人唐葉華、張二雷、洪秋波下班路過(guò)停車(chē)雨棚時(shí)，林臨財(cái)對(duì)三名工人提到“讓人把那塊快掉下來(lái)的鐵皮拆掉”。10月26日上午7時(shí)許，唐葉華獨(dú)自一人從人字梯登高，用撬棍鉤拉車(chē)棚上部鐵皮時(shí)從人字梯上跌落，7:40左右，背對(duì)著停車(chē)雨棚正在旁邊放水洗衣服的工地保安魏波聽(tīng)到一聲響，回頭看時(shí)發(fā)現(xiàn)唐葉華倒在停車(chē)雨棚下，頭部流血，隨后通知了總包單位及勞務(wù)公司負(fù)責(zé)人并撥打了120,7:50許120趕到現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)唐葉華死亡。事后在現(xiàn)場(chǎng)附近發(fā)現(xiàn)一頂安全帽，未見(jiàn)安全帶。

　　（二）善后處理情況

　　死者唐葉華，男，53歲，湖南省新寧縣人，系協(xié)和電廠(chǎng)城市更新項(xiàng)目勞務(wù)分包公司深圳市建和建筑勞務(wù)有限公司工人，2018年9月22日與深圳市建和建筑勞務(wù)有限公司簽訂勞動(dòng)合同，10月22日進(jìn)入?yún)f(xié)和電廠(chǎng)城市更新項(xiàng)目。

　　2018年10月29日深圳市建和建筑勞務(wù)有限公司與死者家屬簽訂《賠償協(xié)議書(shū)》，善后處理完畢。

　　三、應(yīng)急救援及經(jīng)濟(jì)損失情況

　　（一）應(yīng)急處置情況

　　10月26日上午7:40左右，唐葉華從人字梯上墜落，經(jīng)120確認(rèn)當(dāng)場(chǎng)死亡。

　　接到事故報(bào)告后，區(qū)安監(jiān)局、區(qū)住建局、區(qū)城市更新局、海山街道辦及公安部門(mén)立即組織人員赴現(xiàn)場(chǎng)，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)采取警戒等措施，防止次生事故發(fā)生及證據(jù)滅失。同時(shí)將事故情況報(bào)告了市安監(jiān)局及區(qū)總值班室，應(yīng)急救援處置無(wú)不當(dāng)之處。

　　（二）應(yīng)急處置評(píng)估意見(jiàn)

　　經(jīng)評(píng)估，事故發(fā)生后，事故救援先期反應(yīng)迅速、現(xiàn)場(chǎng)處置得當(dāng)，救援行動(dòng)開(kāi)展有序，應(yīng)急處置到位，未發(fā)生次生事故，符合相關(guān)法律法規(guī)及事故處理工作規(guī)范的要求。

　　（三）直接經(jīng)濟(jì)損失

　　事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失人民幣110萬(wàn)元。

　　四、事故調(diào)查情況

　　1.墜落高度的確認(rèn)：死者唐葉華使用人字梯和撬棍進(jìn)行鉤拉車(chē)棚上部鐵皮，該停車(chē)棚呈現(xiàn)“刀”字形，長(zhǎng)21.6m，寬分別4.7m（前）、9.3m（后），高度分別4.8m（上屋檐），3.5m（下屋檐）。死者拆除的為覆蓋車(chē)庫(kù)上部鐵皮（最外處），兩塊鐵皮在車(chē)棚頂部第二根橫桿處斜面搭設(shè)即上屋檐處的鐵皮，距離地面高度為4.8m，死者身高1.6m，撬棍長(zhǎng)度為0.78m。墜落高度為4.6m（上屋檐高度）﹣0.78mm（撬棍長(zhǎng)度）+0.2m（撬棍手持部分及斜高與垂高的差值）-0.4m（死者手臂長(zhǎng)度）﹣1.6m（死者身高）=2.02m。根據(jù)《高處作業(yè)分級(jí)》（GB/T 3608-2008）的規(guī)定，凡在墜落高度基準(zhǔn)面2m以上（含2m）有可能墜落的高處進(jìn)行的作業(yè)，均稱(chēng)為高處作業(yè)。唐葉華作業(yè)時(shí)離地2.02m，該起事故是一起高處墜落事故。

　　2.發(fā)生事故位置在協(xié)和電廠(chǎng)城市更新項(xiàng)目土石方及基坑支護(hù)工程建筑紅線(xiàn)外，在城市更新及施工圍擋范圍內(nèi)。（詳見(jiàn)圖1）

　　圖1

　　3.事故發(fā)生后，在現(xiàn)場(chǎng)附近發(fā)現(xiàn)一頂安全帽，但未見(jiàn)安全帶，結(jié)合保安員魏波等人的筆錄可知，唐葉華在拆除停車(chē)場(chǎng)鐵皮時(shí)未佩戴好安全帽，未佩戴安全繩，不符合《建筑施工作業(yè)勞動(dòng)防護(hù)用品配備及使用標(biāo)準(zhǔn)》JGJ 184-2009第2.0.4：“進(jìn)入施工現(xiàn)場(chǎng)人員必須佩帶安全帽。作業(yè)人員必須戴安全帽穿工作鞋和工作服；應(yīng)按作業(yè)要求正確使用勞動(dòng)防護(hù)用品。在 2m 及以上的無(wú)可靠安全防護(hù)設(shè)施的高處、懸崖和陡坡作業(yè)時(shí)，必須系掛安全帶”之規(guī)定。

　　4.唐葉華于10月22日進(jìn)入?yún)f(xié)和電廠(chǎng)城市更新項(xiàng)目，經(jīng)調(diào)查，10月23日早上，深圳市建和建筑勞務(wù)有限公司于對(duì)唐葉華等人員工進(jìn)行了三級(jí)安全教育培訓(xùn)及技術(shù)交底，10月23日下午，唐葉華等人開(kāi)始在協(xié)和電廠(chǎng)城市更新項(xiàng)目作業(yè)，未對(duì)唐葉華等人進(jìn)行考核，違反了《建筑業(yè)企業(yè)職工安全培訓(xùn)教育暫行規(guī)定》：“第六條建筑業(yè)企業(yè)新進(jìn)場(chǎng)的工人，必須接受公司、項(xiàng)目、班組的三級(jí)安全培訓(xùn)教育，經(jīng)考核合格后，方能上崗?！比?jí)安全教育培訓(xùn)學(xué)時(shí)不少于50學(xué)時(shí)的規(guī)定。

　　5.該停車(chē)雨棚在協(xié)和電廠(chǎng)城市更新項(xiàng)目和施工圍閉區(qū)域內(nèi)，用于協(xié)和電廠(chǎng)城市更新項(xiàng)目放置材料及臨時(shí)停車(chē)，拆除停車(chē)鐵皮的人員屬于建設(shè)單位勞務(wù)分包公司勞務(wù)人員。

　　五、事故原因及性質(zhì)

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　　唐葉華違章作業(yè)，在未佩戴安全帶，未佩戴好安全帽的情況下使用撬棍鉤拉車(chē)棚上部鐵皮，導(dǎo)致重心失衡墜落地面，在墜落過(guò)程中安全帽因未系好下顎帶飛出，致使事故發(fā)生。

　　（二）間接原因

　　1.深圳市建和建筑勞務(wù)有限公司主體責(zé)任不落實(shí)，對(duì)員工的三級(jí)安全教育培訓(xùn)不足，安全教育培訓(xùn)后未對(duì)唐葉華等新員工進(jìn)行考核，未制定高處作業(yè)安全操作規(guī)程。

　　2. 深圳市建和建筑勞務(wù)有限公司對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)管理不到位，未督促現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員按要求佩戴安全防護(hù)用品，未能及時(shí)制止作業(yè)人員的違章作業(yè)行為，導(dǎo)致事故發(fā)生。

　　(三)事故性質(zhì)

　　經(jīng)調(diào)查認(rèn)定：協(xié)和電廠(chǎng)“10.26”高處墜落一般事故是一起因企業(yè)主體責(zé)任不落實(shí)，作業(yè)人員違章作業(yè)而導(dǎo)致的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　　六、對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議

　　1.唐葉華在未佩戴安全帶，未佩戴好安全帽情況下使用撬棍鉤拉車(chē)棚上部鐵皮，應(yīng)承擔(dān)該起事故的直接責(zé)任。鑒于其在事故中死亡，建議不予追究其責(zé)任。

　　2.深圳市建和建筑勞務(wù)有限公司主體責(zé)任不落實(shí)，未按規(guī)定對(duì)人員進(jìn)行三級(jí)安全教育培訓(xùn)，未制定高處作業(yè)安全操作規(guī)程，對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)管理不到位，未督促現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員按要求佩戴安全防護(hù)用品，未能及時(shí)制止作業(yè)人員的違章作業(yè)行為，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，建議區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門(mén)依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零九條之規(guī)定，對(duì)深圳市建和建筑勞務(wù)有限公司進(jìn)行處罰。

　　3.因事故發(fā)生地點(diǎn)不屬于協(xié)和電廠(chǎng)城市更新項(xiàng)目土石方及基坑支護(hù)工程建筑紅線(xiàn)范圍內(nèi)，建議對(duì)深圳市創(chuàng)世和實(shí)業(yè)有限公司、廣東鑫基建設(shè)工程有限公司、深圳市邦迪工程顧問(wèn)有限公司不予處理。

　　七、監(jiān)管部門(mén)履職情況

　?。ㄒ唬?鹽田區(qū)住建局作為建設(shè)工程主管部門(mén)，2018年10月19 日區(qū)住建局聯(lián)系建設(shè)單位要求必須辦理工程質(zhì)量安全監(jiān)督登記及施工許可證手續(xù)后方可動(dòng)工；10月22日，該項(xiàng)目取得《建筑工程施工許可證》；10月25 日區(qū)住建局到項(xiàng)目現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行安全生產(chǎn)督導(dǎo)檢查；10 月 26 日早上，事故發(fā)生后，區(qū)住建局立即組織監(jiān)督人員趕赴現(xiàn)場(chǎng)，下午，組織各街道安全管理人員、全區(qū)建筑工地參建單位負(fù)責(zé)人在現(xiàn)場(chǎng)召開(kāi)了事故警示會(huì)，對(duì)勞務(wù)分包單位深圳市建和建筑勞務(wù)有限公司紅色警示 3 個(gè)月，并責(zé)令其停工整改。未發(fā)現(xiàn)區(qū)住建局有監(jiān)管失職情況。

　?。ǘ}田區(qū)城市更新局作為更新項(xiàng)目主管部門(mén)，2018年9月14日對(duì)該項(xiàng)目進(jìn)行了《房屋拆除工程備案》，定期督促、檢查實(shí)施主體履行實(shí)施監(jiān)管協(xié)議情況，10月26日結(jié)合事故等情況向更新項(xiàng)目實(shí)施主體發(fā)出《關(guān)于加強(qiáng)在建工程安全管理的通知》。未發(fā)現(xiàn)區(qū)更新局有監(jiān)管失職情況。

　　八、事故防范措施和整改建議

　　1.事故單位應(yīng)認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，加強(qiáng)安全管理，在施工場(chǎng)地四周設(shè)置連續(xù)圍擋，對(duì)實(shí)行封閉管理。同時(shí)開(kāi)展全面隱患排查治理工作，對(duì)存在的事故隱患逐一進(jìn)行整改，尤其要加強(qiáng)高處作業(yè)過(guò)程中安全管理，規(guī)范操作，杜絕違規(guī)行為。

　　2.轄區(qū)需進(jìn)行高處作業(yè)單位要嚴(yán)格按照《建筑施工高處作業(yè)安全技術(shù)規(guī)范》（JGJ80-2016）的規(guī)定，在高處作業(yè)前要制定高處作業(yè)操作規(guī)程；在施工現(xiàn)場(chǎng)張貼安全警示標(biāo)志；做好對(duì)高處作業(yè)人員安全培訓(xùn)、技術(shù)交底；督促作業(yè)人員佩戴好安全帽、安全帶、防滑鞋。

　　3.區(qū)主管單位和所在街道、社區(qū)要加大對(duì)各類(lèi)高處作業(yè)施工現(xiàn)場(chǎng)的巡查力度，對(duì)高處作業(yè)人員未按規(guī)定佩戴好安全帽、安全帶、防滑鞋的，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)要從嚴(yán)處罰。

　　4.建設(shè)工程主管部門(mén)要加大對(duì)該項(xiàng)目的監(jiān)督檢查力度，加強(qiáng)對(duì)轄區(qū)在建工地的施工現(xiàn)場(chǎng)圍擋情況的監(jiān)督檢查。區(qū)城市更新部門(mén)要按照《中共深圳市委 深圳市人民政府關(guān)于推進(jìn)安全生產(chǎn)領(lǐng)域改革發(fā)展的實(shí)施意見(jiàn)》（深發(fā)[2017]25號(hào)） “誰(shuí)審批誰(shuí)監(jiān)管”的原則，加強(qiáng)對(duì)轄區(qū)城市更新項(xiàng)目的監(jiān)管，防止此類(lèi)的再次發(fā)生。