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　　2020年8月6日凌晨2時53分左右,鹽田街道轄區(qū)深圳市鹽田深能環(huán)保有限公司（鹽田垃圾發(fā)電廠），在進行#2垃圾焚燒爐內(nèi)處理爐排故障時，發(fā)生了一起機械傷害事故，事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失230.74萬元。根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）的有關(guān)規(guī)定，鹽田區(qū)政府成立了由區(qū)應(yīng)急管理局、鹽田街道辦事處、鹽田公安分局、區(qū)總工會等部門組成的深圳市鹽田垃圾發(fā)電廠“8·6”焚燒爐機械傷害一般事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組）。

　　事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，遵照“一線三排”要求，通過現(xiàn)場勘查、查閱資料、調(diào)查取證、聘請相關(guān)專家技術(shù)分析鑒定等工作，查明了事故發(fā)生的原因、經(jīng)過、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失等情況，認定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人員的處理建議。同時，針對事故上報過程、事故原因等暴露出的問題，提出事故防范措施建議。調(diào)查情況如下：

　　一、事故基本情況

　?。ㄒ唬┦鹿氏嚓P(guān)單位、人員概況

　　1.檢修發(fā)包單位

　　深圳市鹽田深能環(huán)保有限公司，成立于2020年3月20日，統(tǒng)一社會信用代碼：91440300MA5G3MAD7L,地址：深圳市鹽田區(qū)鹽田街道永安社區(qū)鹽田垃圾發(fā)電廠4樓，企業(yè)類型：有限責(zé)任公司（法人獨資），法定代表人：魏×，公司經(jīng)理：金××。在2020年之前是深圳市能源環(huán)保有限公司下屬的鹽田垃圾發(fā)電廠。

　　公司日處理生活垃圾450噸，年處理垃圾16萬噸，裝置兩臺日處理225噸垃圾的焚燒爐（#1爐、#2爐），配備一臺6.5MW汽輪發(fā)電機組，年發(fā)電量5400萬KWh，總投資約為2.7億元，主要承擔(dān)鹽田區(qū)全量垃圾和羅湖區(qū)、大鵬新區(qū)部分生活垃圾處理的任務(wù)。

　　2.檢修承包單位

　　天津藍巢電力檢修有限公司，成立于1991年12月27日，統(tǒng)一社會信用代碼：91120102103228913E,地址：河?xùn)|區(qū)七緯路三號，企業(yè)類型：有限責(zé)任公司（法人獨資），法定代表人：劉××。2019年7月2日，天津藍巢電力檢修有限公司與深圳市能源環(huán)保有限公司（深圳市鹽田區(qū)深能環(huán)保有限公司上級單位）簽訂了《深圳市能源環(huán)保有限公司鹽田垃圾發(fā)電廠2019-2021年度日常檢修維護服務(wù)合同》，合同總金額×××萬元。2019年6月1日成立深圳鹽田項目部，按合同規(guī)定開展鹽田區(qū)深能環(huán)保有限公司全廠設(shè)備維護及污水運行值班工作，維護檢修主要設(shè)備包括225T傾斜往復(fù)式垃圾焚燒爐兩臺、6.5MW發(fā)電機及汽輪機一臺，滲濾液污水處理系統(tǒng)及其他附屬設(shè)備。項目負責(zé)人：謝××。

　　公司具有電力工程施工總承包二級資質(zhì)、建筑機電安裝工程專業(yè)承包二級、防水防腐保溫工程專業(yè)承包二級、環(huán)保工程專業(yè)承包叁級、承裝（修、試）電力設(shè)施許可證（承修一級、承裝四級、承試四級）、特種設(shè)備安裝改造維修許可證（鍋爐安裝、維修、改造1級）、石油化工工程施工總承包三級、模板腳手架專業(yè)承包等。

　　3.勞務(wù)派遣單位

　　空間無限人力資源管理顧問有限公司深圳分公司，成立于2015年05月18日，統(tǒng)一社會信用代碼：91440300342513201X，法定代表人：魏××，住所：深圳市福田區(qū)園嶺街道華林社區(qū)八卦一路50號鵬基商務(wù)時空大廈1110A。2019年5月23日，與天津藍巢電力檢修有限公司簽訂了《人力資源服務(wù)外包協(xié)議》，在協(xié)議框架內(nèi)為天津藍巢電力檢修有限公司鹽田垃圾發(fā)電廠項目提供勞務(wù)人員，項目經(jīng)理葉××。

　　4.直接監(jiān)管部門

　　鹽田區(qū)城管和綜合執(zhí)法局，2019年9月11日深圳市城市管理和綜合執(zhí)法局下發(fā)（深城管通〔2019〕320號）通知，從2020年1月起，鹽田能源生態(tài)園（鹽田區(qū)深能環(huán)保有限公司）移交鹽田區(qū)城管和綜合執(zhí)法局直接監(jiān)管。要求單位派駐監(jiān)管垃圾焚燒廠，重點檢查垃圾進場、垃圾計量、車容車貌、設(shè)施設(shè)備運行、焚燒工礦、輔料投加、煙氣排放、臭氣控制、爐渣飛灰滲濾液處置、安全管理、廠區(qū)環(huán)境衛(wèi)生等工作。

　　5.專業(yè)監(jiān)管部門

　　深圳市市場監(jiān)督管理局鹽田監(jiān)管局，按照國家《中華人民共和國特種設(shè)備安全法》《深圳經(jīng)濟特區(qū)特種設(shè)備安全條例》《特種設(shè)備現(xiàn)場監(jiān)督檢查規(guī)則》的要求，以及制定的日常監(jiān)督檢查計劃，對鹽田區(qū)深能環(huán)保有限公司內(nèi)的垃圾焚燒爐等特種設(shè)備進行監(jiān)管。

　?。ǘz修維護服務(wù)項目概況

　　1.檢修項目主要內(nèi)容

　　日常檢修維護服務(wù)項目包括垃圾發(fā)電廠內(nèi)所有機、爐、煙氣、電氣、熱控、環(huán)化等各種專業(yè)的日常維護工作。具體工作范圍由主體部分維護、“三廢”部分維護、其它部分（包括高壓焊工、滿堂腳手架、鍋爐水平煙道清灰打焦、豎直煙道清灰打焦、反應(yīng)塔及旋風(fēng)分離器）等組成。

　　事發(fā)時的檢修是#2垃圾焚燒爐于2020年8月4日開始進行的D級檢修（根據(jù)檢修內(nèi)容的不同將檢修分為A、B、C、D四個級別），主要檢修內(nèi)容有閥門檢修、刮板撈渣機檢修、爐底漏灰輸送機檢修、余熱爐清焦等工作。事故具體發(fā)生在清灰打焦工作結(jié)束后，對臨時發(fā)現(xiàn)的固定爐排故障進行檢查的過程中。

　　2.涉事#2垃圾焚燒爐概況

　　生活垃圾焚燒爐由深圳能源環(huán)保有限公司設(shè)計，主要包括余熱爐（鍋爐）和焚燒爐兩部分，是鹽田垃圾焚燒發(fā)電廠的主要設(shè)備。其中余熱爐（鍋爐）用的是武漢鍋爐股份有限公司生產(chǎn)的WGC18/4.0-1型鍋爐，內(nèi)、外檢測均在有效內(nèi)。深圳市鹽田區(qū)深能環(huán)保有限公司根據(jù)相關(guān)特種設(shè)備管理規(guī)定進行管理，具體情況見下表。

　　#2余熱爐（鍋爐）基本情況

　　#2垃圾焚燒爐相關(guān)參數(shù)

　　3.涉事滑動爐排和支撐架概況

　　滑動爐排屬于焚燒爐排的一級。焚燒爐排分三級，分別是固定爐排、滑動爐排和翻動爐排。涉事的滑動爐排是焚燒爐的重要組成，固定在滑動支撐架上，滑動油缸做活塞運動帶動滑動爐排大軸轉(zhuǎn)動，滑動爐排大軸轉(zhuǎn)動時通過和滑動支撐架的連接桿帶動爐排支撐架做平移運動從而使滑動爐排能夠平移運動，詳細結(jié)構(gòu)見圖1所示。

　　圖1：滑動爐排及支撐架示意圖

　　4.涉事爐排控制系統(tǒng)介紹

　　焚燒爐燃燒控制系統(tǒng)采用西門子公司的S7-400系列PLC組成，每條線采用一套控制系統(tǒng)，分別通過工業(yè)以太網(wǎng)和DCS系統(tǒng)的操作員站連接。中控室運行人員通過DCS系統(tǒng)的操作員站完成對焚燒爐運行的各類操作控制和監(jiān)視。

　　燃燒爐排是建立燃燒和完成燃燒的核心。焚燒爐分為干燥段,氣化段和冷卻段單元。每個標(biāo)準(zhǔn)單元由2排翻動爐排片、2排滑動爐排片和2排固定爐排片組成。滑動爐排和翻動爐排是分開操作的，而且每個運動周期是分別進行的。

　　控制系統(tǒng)根據(jù)垃圾發(fā)熱值從低到高，自動設(shè)置滑動爐排和翻動爐排的周期比分別為1S/4T（滑動爐排運動一個周期/翻動爐排翻動四次）、1S/3T、1S/2T、1S/1T、2S/1T、3S/1T、4S/1T?；瑒訝t排運動靠控制比例閥的液壓油流速來控制液壓缸的速度，這些爐排向前運動和快速向后運動，達到輸送轉(zhuǎn)移垃圾。翻動的爐排為兩位垂直運動，對爐中的垃圾進行撥火、攪拌?？梢允估c空氣充分混合，改善燃燒調(diào)節(jié)。垃圾焚燒線爐排系統(tǒng)如圖5所示。

　　圖5：垃圾焚燒線爐排系統(tǒng)

　　5.涉事#2垃圾焚燒爐灰斗情況

　　灰斗位于爐排下方，是該次事故的事發(fā)現(xiàn)場。灰斗內(nèi)長×寬×高為3600×2570×2530mm，在灰斗的一側(cè)有一個檢修人孔門，大小尺寸為 600×500mm?；叶纷饔檬亲尃t膛內(nèi)的助燃一次風(fēng)經(jīng)灰斗風(fēng)室均勻分布到各個燃燒段，并可實現(xiàn)單個風(fēng)室灰斗風(fēng)量獨立控制，并收集引導(dǎo)經(jīng)爐排縫隙掉落的細小灰粒進入爐底漏灰輸送機?；叶穬?nèi)空間狹小、封閉，內(nèi)部有爐排的傳動裝置（爐排傳動大軸、爐排支撐架）等。經(jīng)現(xiàn)場查勘，滑動爐排支撐架與灰斗壁間隙，推出時最大370mm，退回時最小100mm。詳細情況如圖2、3、4所示。

圖2：灰斗示意圖

圖3灰斗入口

圖4灰斗內(nèi)擠壓現(xiàn)場

　　二、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況

　　（一）事故發(fā)生經(jīng)過

　　2020年8月6日凌晨1時35分左右，鹽田區(qū)深能環(huán)保有限公司從8月4號開始進行的#2焚燒爐鍋爐D級檢修（爐膛清灰打焦）工作結(jié)束。最后一批清灰打焦的作業(yè)人員撤離#2焚燒爐爐膛，集中控制室人員啟動閥站開始進行“押票推焦”工作。凌晨2時33分左右，在爐膛外的推焦觀察人員趙×（天津藍巢電力檢修有限公司，檢修工，死者）發(fā)現(xiàn)有一塊爐排疑似脫落，高×門（鹽田深能環(huán)保有限公司鍋爐工程師，現(xiàn)場監(jiān)護人員）用對講機通知中控室高×飛（鹽田深能環(huán)保有限公司，中控室主值班員）停止推焦作業(yè)。爐排停下后，高×門和謝××（天津藍巢電力檢修有限公司，項目經(jīng)理）、秦××（天津藍巢電力檢修有限公司，鍋爐班班長）、羅××（天津藍巢電力檢修有限公司，清灰打焦工作負責(zé)人）、趙×等一起進入爐膛檢查，發(fā)現(xiàn)3段2級固定爐排第三塊爐排片丟失?？吹綘t排缺失情況后，趙×說去檢查一下爐排片是否掉在了下方灰斗里。2時38分左右高×門用對講機通知中控室高×飛將#2爐四段一級滑動爐排手動滑出，以方便檢查脫落情況（未推出時檢查間隙只有100mm）。趙×便到鍋爐外叫了在休息的鄧×（天津藍巢電力檢修有限公司，檢修工，事故直接目擊者）一起，從灰斗檢修人孔進入爐排下方灰斗檢查，鄧×負責(zé)照明，趙×向上進入到推開的爐排支撐架與灰斗壁之間（推開后寬度約370mm）檢查。2時52分左右，爐排滑出異常（不到位），爐排支撐架退回，趙×被擠在了爐排支撐架與灰斗鋼板壁之間。傷者被緊急送醫(yī)后經(jīng)搶救無效死亡。

　?。ǘ┦鹿示仍皥蟾媲闆r

　　在一旁照明的鄧×看到趙×被擠到后大叫“出事了，有人被壓到了！”，在爐排上的高×門聽到叫聲后急忙用對講機聯(lián)系中控室，要求把4段一級滑動爐排立即滑出。2時53分左右，中控室值班員高×飛接到高×門通知后，急忙將#2爐四段滑動爐排手動滑出。羅××等人急忙走出爐膛，通過灰斗檢修人孔進入事發(fā)灰斗，把受傷的趙×通過人孔抬出。這時，接到謝××出事電話的金××（鹽田深能環(huán)保有限公司，經(jīng)理）趕到，通知把單位的車開過來，并對趙×作了簡單的護理。大約2-3分鐘后車輛開過來，現(xiàn)場的人員一起把趙×抬上車，3點10分左右，金××、謝××、高×門、侯××（天津藍巢電力檢修有限公司，安全主管，駕駛車輛人）等人隨車送傷者去醫(yī)院。3點35分左右傷者到達鹽田區(qū)人民醫(yī)院（鹽港院區(qū)）急診內(nèi)科搶救。8月6日凌晨4時15分左右，醫(yī)院的救護醫(yī)生向110報警，約10分鐘后鹽田派出所人員到達醫(yī)院，對現(xiàn)場人員詢問并帶回派出所做筆錄。4時40分左右傷者經(jīng)搶救無效宣布臨床死亡。8時20分左右區(qū)總值班室接到鹽田公安分局的報告，區(qū)應(yīng)急管理局、鹽田街道立即派人趕往事發(fā)現(xiàn)場開展相關(guān)調(diào)查。

　　三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

　?。ㄒ唬┤藛T傷亡情況

　　死亡1人，死者趙×，男，年齡：43歲，身份證號碼：512921197604××××××，身份證住址：四川省南充市嘉陵區(qū)×鄉(xiāng)×村×組×號。于2019年7月1日與空間無限人力資源管理顧問有限公司深圳分公司簽訂勞務(wù)合同，派送到天津藍巢電力檢修有限公司檢修崗位上班，合同期2年。死亡原因為鈍性物體擠壓，肺挫碎，心包破裂引起的“失血性休克死亡”。

　?。ǘ┲苯咏?jīng)濟損失

　　事故造成直接經(jīng)濟損失累計約×××萬元（包括工傷保險），主要為死亡賠償金，供養(yǎng)親屬撫恤金、喪葬費和事故處理等事務(wù)性費用。

　　四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

　?。ㄒ唬┦鹿拾l(fā)生的原因

　　1.直接原因

　?。?）作業(yè)人員違反電力規(guī)程相關(guān)規(guī)定，無工作票和相關(guān)許可擅自進入特種設(shè)備內(nèi)部危險場所作業(yè)。

　?。?）設(shè)備操作人員未認真履行工作職責(zé)現(xiàn)場確認工作情況，未對滑出的爐排做安全措施。

　?。?）爐排支撐架滑動遇異常情況無法到位后退回，導(dǎo)致擠壓事故發(fā)生。

　　2.間接原因

　　（1）天津藍巢電力檢修有限公司

　　1）沒有按照電氣安全工作規(guī)程相關(guān)規(guī)定，在進入焚燒爐灰斗作業(yè)前辦理工作票。

　　2）現(xiàn)場管理失職，相關(guān)負責(zé)人未對作業(yè)人員的違章冒險行為進行制止。

　　3）沒有制定爐排檢維修安全操作規(guī)程，作業(yè)人員對爐排的維修檢查過程無規(guī)可依。

　　4）未對員工進行三級安全培訓(xùn)教育。

　　（2）深圳市鹽田區(qū)深能環(huán)保有限公司

　　1）未認真落實作業(yè)票管理制度對相關(guān)操作落實安全措施。

　　2）現(xiàn)場管理失職，對違規(guī)進入爐膛、現(xiàn)場違規(guī)作業(yè)等情況未能采取有效措施和管理。

　　3）現(xiàn)場安全標(biāo)志標(biāo)識缺失，進入灰斗的檢修門未設(shè)置有限空間安全警示標(biāo)志，沒有風(fēng)險告知。

　　4）對檢修人員三級安全培訓(xùn)教育不到位，學(xué)時不足。

　?。ǘ┦鹿市再|(zhì)

　　經(jīng)過對事故原因的分析，該事故是一起相關(guān)單位未認真落實企業(yè)安全主體責(zé)任，未認真執(zhí)行工作票等相關(guān)安全管理制度，相關(guān)操作規(guī)程缺失，現(xiàn)場安全監(jiān)管失職，作業(yè)人員違反相關(guān)管理規(guī)定擅自冒險進入焚燒爐危險場所作業(yè)，而導(dǎo)致的一起機械傷害一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　　五、事故責(zé)任的認定以及對事故責(zé)任者的處理建議

　?。ㄒ唬┙ㄗh給予行政處罰的責(zé)任單位

　　1.天津藍巢電力檢修有限公司

　　天津藍巢電力檢修有限公司作為勞務(wù)承包單位，安全意識淡薄，未認真落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，未落實員工三級安全培訓(xùn)教育，缺少針對性的檢修操作規(guī)程，未認真履行工作票制度，作業(yè)現(xiàn)場管理失職，未及時制止和糾正工作人員的違章行為，對事故負有主要責(zé)任。

　　建議鹽田區(qū)應(yīng)急管理部門依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項之規(guī)定對其進行處罰。

　　2. 深圳市鹽田區(qū)深能環(huán)保有限公司

　　深圳市鹽田區(qū)深能環(huán)保有限公司作為檢修發(fā)包單位，作業(yè)票管理制度落實不到位，運行操作指令未落實現(xiàn)場情況和安全措施，現(xiàn)場監(jiān)護人員未認真履行安全監(jiān)管職責(zé)，對事故的發(fā)生負有管理責(zé)任。

　　建議鹽田區(qū)應(yīng)急管理部門依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項之規(guī)定對其進行處罰。

　　（二）建議給予行政處罰的責(zé)任人員

　　1.趙×，天津藍巢電力檢修有限公司檢修工（勞務(wù)派遣），作為具備工作負責(zé)人資格的人員，安全意識淡薄，違反電力規(guī)程以及有限空間管理相關(guān)規(guī)定，無工作票和相關(guān)許可，在未落實安全措施的情況下擅自進入有限空間、危險場所檢查，被異常退回的爐排支撐架擠壓死亡，對事故負有直接責(zé)任。

　　違反了《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項之規(guī)定，鑒于其在事故中死亡，建議不予追究其相關(guān)責(zé)任。

　　2.謝××，天津藍巢電力檢修有限公司深圳鹽田項目部經(jīng)理，未認真履行安全生產(chǎn)第一責(zé)任人職責(zé)，未有效組織制定相關(guān)檢修操作規(guī)程，違規(guī)進入工作現(xiàn)場對臨時作業(yè)沒有請示及時發(fā)起工作票，現(xiàn)場管理失職，沒有及時制止從業(yè)人員違章作業(yè)，安全監(jiān)督管理不到位，對事故的發(fā)生負有管理責(zé)任。

　　建議鹽田區(qū)應(yīng)急管理部門依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項、第（三）項之規(guī)定對其進行處罰。

　　3.秦××，天津藍巢電力檢修有限公司鍋爐班班長，違反工作票制度進入鍋爐工作現(xiàn)場，對本班組鍋爐檢修現(xiàn)場安全管理失職，沒有及時制止本班人員違章作業(yè)，對事故的發(fā)生負有管理責(zé)任。

　　建議鹽田區(qū)應(yīng)急管理部門依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（三）項之規(guī)定對其進行處罰。

　　4.羅××，天津藍巢電力檢修有限公司工作票負責(zé)人，對本工作票工作現(xiàn)場作業(yè)是否遵守安全工作規(guī)程和安全措施是否到位檢查失職，違反工作票制度，違規(guī)進入已“押票”的工作現(xiàn)場，沒有制止從業(yè)人員違章作業(yè)，未能履行工作票安全監(jiān)護職責(zé)，對事故負有管理責(zé)任。

　　建議鹽田區(qū)應(yīng)急管理部門依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（三）項之規(guī)定對其進行處罰。

　　5.高×門，深圳市鹽田區(qū)深能環(huán)保有限公司鍋爐工程師、作業(yè)現(xiàn)場監(jiān)護人，違反工作票制度，在沒有工作票的情況下帶領(lǐng)檢修人員進入爐膛，沒有制止從業(yè)人員違章作業(yè)行為；通知中控室外推爐排后未核查安全措施到位情況；作為檢修委托方現(xiàn)場監(jiān)護人，安全意識淡薄，未履行現(xiàn)場監(jiān)管職責(zé)，對事故負有管理責(zé)任。

　　建議鹽田區(qū)應(yīng)急管理部門依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項、第（三）項之規(guī)定對其進行處罰。

　　6.張××，深圳市鹽田區(qū)深能環(huán)保有限公司中控室當(dāng)班值長，特種設(shè)備持證操作人員，安全意識淡薄，未能有效履行工作票許可人職責(zé)，對中控室操作監(jiān)管職責(zé)缺失，未按規(guī)程要求安排人員對工作指令落實現(xiàn)場巡查及安全措施；對押票后作業(yè)人員進入爐膛內(nèi)檢查的違反作業(yè)票行為未及時制止，對事故負有管理責(zé)任。

　　建議鹽田區(qū)應(yīng)急管理部門依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）、（三）項之規(guī)定對其進行處罰。

　　7.高×飛，深圳市鹽田區(qū)深能環(huán)保有限公司中控室當(dāng)班主值班員，特種設(shè)備持證操作人員，未按規(guī)程要求在發(fā)出工作指令操作前后落實現(xiàn)場巡查和安全措施；對“押票”后作業(yè)人員進入爐膛內(nèi)檢查的違反作業(yè)票行為未及時制止，崗位履職不到位，對事故發(fā)生負有責(zé)任。

　　建議鹽田區(qū)應(yīng)急管理部門依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）、（三）項之規(guī)定對其進行處罰。

　?。ㄈ┙ㄗh依企業(yè)內(nèi)部規(guī)章制度處理的人員

　　1.金××，深圳市鹽田區(qū)深能環(huán)保有限公司經(jīng)理（廠長），安全意識淡薄，未能督促、監(jiān)管公司工作人員有效執(zhí)行的公司安全規(guī)章制度，對外包檢修單位安全監(jiān)管不力，對事故的發(fā)生負有管理責(zé)任。

　　2.周××，深圳市鹽田區(qū)深能環(huán)保有限公司安全主管工程師，對公司安全生產(chǎn)監(jiān)管不到位，沒能及時發(fā)現(xiàn)檢修中存在的安全隱患、問題，對安全培訓(xùn)工作缺乏監(jiān)管，對事故的發(fā)生負有管理責(zé)任。

　　建議深圳市鹽田區(qū)深能環(huán)保有限公司依據(jù)公司內(nèi)部規(guī)章制度，對金××、周××進行處理。

　　3.侯××，天津藍巢電力檢修有限公司安全主管，安全監(jiān)督工作不到位，未能及時發(fā)現(xiàn)、糾正缺少檢修安全操作規(guī)程和有關(guān)安全管理制度不全等安全問題，對安全培訓(xùn)管理不 到位，對事故的發(fā)生負有管理責(zé)任。

　　建議天津藍巢電力檢修有限公司依據(jù)公司內(nèi)部規(guī)章制度，對侯××進行處理。

　　六、政府相關(guān)部門安全監(jiān)管情況

　?。ㄒ唬}田區(qū)城管和綜合執(zhí)法局。根據(jù)深圳市城市管理和綜合執(zhí)法局《關(guān)于我市生活垃圾清運處理監(jiān)管事項的通知》（深城管通〔2019〕320號）要求，鹽田區(qū)城管和綜合執(zhí)法局2020年4月2日、5月10日、5月20日、6月16日、7月14日5次到鹽田垃圾發(fā)電廠進行安全生產(chǎn)檢查；委托蘇州市伏泰信息科技股份有限公司派駐鹽田垃圾發(fā)電廠開展日常監(jiān)管，制定了監(jiān)管方案并落實方案檢查監(jiān)管內(nèi)容，1至7月每月有監(jiān)管月報。

　?。ǘ┥钲谑惺袌霰O(jiān)督管理局鹽田監(jiān)管局。制定印發(fā)了《鹽田區(qū)2020年度特種設(shè)備從業(yè)單位的日常監(jiān)督檢查計劃》，2020年7月6日按計劃落實了檢查。

　　七、事故防范措施和整改建議

　?。ㄒ唬}田垃圾發(fā)電廠和天津藍巢電力檢修有限公司。要深刻吸取事故教訓(xùn)，切實履行企業(yè)的安全生產(chǎn)主體責(zé)任，要建立健全嚴格完善的安全責(zé)任體系和安全操作規(guī)程，加強安全生產(chǎn)管理制度落實情況的監(jiān)督考核；要規(guī)范施工作業(yè)規(guī)程的管理，加強對施工現(xiàn)場的安全管理和安全檢查，及時發(fā)現(xiàn)和整治安全隱患，切實落實各項安全措施；要嚴格作業(yè)審批制度，強化動火、有限空間、高處等高風(fēng)險作業(yè)的安全管理，規(guī)范技術(shù)交底，杜絕違章指揮、冒險作業(yè)行為；要強化現(xiàn)場管理人員、施工人員的安全教育培訓(xùn)，加強現(xiàn)場管理人員、施工人員的安全隱患風(fēng)險防范意識，堅決制止違章作業(yè)；要嚴格監(jiān)督、教育現(xiàn)場管理人員、 施工人員按照使用規(guī)則佩戴、使用勞動防護用品，嚴守安全生產(chǎn)作業(yè)規(guī)程；及時開展相關(guān)安全評價，達到安全生產(chǎn)條件，杜絕同類事故再次發(fā)生。

　?。ǘ}田區(qū)城管和綜合執(zhí)法局。要進一步加大對企業(yè)的安全監(jiān)管力度，不斷提高安全管理業(yè)務(wù)水平，嚴格按照《深圳市城市管理和綜合執(zhí)法局關(guān)于我市生活垃圾清運處理監(jiān)管事項的通知》的要求，強化監(jiān)管手段，加強檢查巡查，及時發(fā)現(xiàn)并督促企業(yè)整治安全隱患，做好現(xiàn)場安全管理，將監(jiān)管責(zé)任落到實處。

　　（三）市市場監(jiān)督管理局鹽田監(jiān)管局。要加強對企業(yè)特種設(shè)備監(jiān)管和宣傳教育力度，督促企業(yè)嚴格遵守特種設(shè)備維護、保養(yǎng)和檢修的相關(guān)制度規(guī)定，加大對違反《中華人民共和國特種設(shè)備安全法》和安全技術(shù)規(guī)范要求行為的整治和處罰，督促企業(yè)切實做到“三落實（落實管理機構(gòu)、責(zé)任人員、規(guī)章制度）、兩有證（設(shè)備有使用證、作業(yè)人員有上崗證）、一檢驗（對設(shè)備按期檢驗）、一預(yù)案（制定特種設(shè)備應(yīng)急預(yù)案）”的要求。